淮南三中家庭经济困难学生认定与国家教育资助申请表

姓名

性别

入学时间

联系方式

照片

民族

年龄

户籍性质

□农村（含县镇）□城市

身份证号

现住址

家庭成员情况

姓  名

年龄

与学生

关系

工作或学习单位

健康状况

家庭经济状况

原建档立卡家庭学生：□是  □否；孤残学生：□是  □否；

最低生活保障家庭学生：□是  □否；烈士子女：□是  □否；

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是  □否；

特困供养学生：□是  □否；其他家庭经济困难学生：□是  □否。

主要收入来源

家庭人口总数

家庭年收入

人均收入

申请资助项目

普通高中学生

国家助学金：□是  □否  

免学费：□是  □否

【类型选择】

原建档立卡家庭(易致贫等)：□是  □否

残疾学生：□是  □否

农村低保学生：□是  □否

农村特困救助学生：□是  □否

中职教育学生

国家助学金：□是  □否         免学杂费：□是  □否

个人承诺

本人（或监护人）承诺以上所填资料真实，并向学校申请相应资助项目，如有失信行为，愿承担相应责任！

本人（或监护人）签字：                                     2023年9月1日

班级审核意见

班主任签字：　             

2023年9月12日

学校审核意见

负责人：　                                              公 章　                

2023年9月13日